REKLAMUJĄCY Imię i nazwisko (firma) .......................................................................................................... ..........................................................................................................

Adres, tel. ........................................................................................................... .........................................................................................................

PROTOKÓŁ ZGŁOSZENIE REKLAMACJI

1. Numer katalogowy i nazwa części: ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Ilość ............... szt./kpl.

2. Dane pojazdu w którym została zamontowana część: Marka i model ....................................................... Nr nadwozia/Vin........................................

3. Data: ....................................... ............................................ montażu części demontażu części

4. Stan licznika pojazdu: ........................................ .......................................... przy montażu części przy demontażu części

5. Kto montował część: □ Użytkownik □ Warsztat samochodowy

6. Kto stwierdził usterkę: □ Użytkownik □ Warsztat samochodowy

7. Kiedy stwierdzono usterkę części: □ w trakcie eksploatacji □ przed montażem □ w czasie montażu (Pieczątka warsztatu montującego część) data i podpis ..........................................

8. Przyczyna reklamacji części: (dokładny opis usterki) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 9. Kto demontował część: □ Użytkownik □ Warsztat samochodowy

10. Sposób realizacji reklamacji: □ Wymiana towaru □ Zwrot gotówki ............................................................. podpis i data składającego reklamację

Do protokołu należy dołączyć dowód zakupy ( FV lub paragon).

Pieczątka warsztatu demontującego cześć data i podpis .............................................